最近上過藥師長照level2後，對於各個疾病的處方判讀有進一步的了解，今天跟大家分享一下關於長照機構內糖尿病處方判讀及處置。
而基本的糖尿病病情與胰島素施打的時間與方法已經在之前的網誌中提到，有興趣複習可以回看：
如何測對血糖!!一&二型糖尿病患者的血糖控制指標!!
Q1：慢性病老人族群之血壓、血糖、血脂肪之建議控制目標
A1：以下這張表格可以看得很清楚，隨著慢性病的種類變多與日常生活依類度增加，我們針對血糖與血壓都會有放寬的動作，而血脂常用的statin則需要再考慮使用的利弊。
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病人特性與 健康狀況 |
空腹或飯前血糖(mg/dL) |
睡前血糖(mg/dL) |
合力的糖化血色素(%) |
血壓(mmHg) |
血脂肪 |
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健康 |
90-130 |
90-150 |
<7.5% |
<140/80 |
使用statin |
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複雜/中度 |
90-150 |
100-180 |
<8% |
<140/80 |
使用statin |
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非常複雜/差 |
100-180 |
110-200 |
<8.5% |
<150/90 |
考慮使用statin的利弊 |
健康=認知及功能正常，較少慢性病的病人。
複雜=兩種以上工具性日常活動障礙或輕到中度認知障礙，多種慢性病的病人。
非常複雜=兩種以上工具性日常活動障礙或中到重度認知障礙，需要長期照顧或慢性病末期。
Diabetes Care 2015；38(Suppl,1)：S67-S69
Q2：老年人低血糖的潛在風險
A2：隨著年紀的增長，我們的反向調控激素會逐漸地減弱，甚至連感知的能力也會漸漸消失，所以平時飯前與空腹血糖的測量就非常的重要。另外比較積極治療者與服用交感神經抑制劑的患者，也容易造成低血糖，如果你有遇到這樣的狀況，請詢問您的主治醫生或是藥師詢問。
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反向調控激素減弱 |
升糖素和腎上腺素能力降低(提高血糖能力↓) |
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不自覺的低血糖 |
反向調控激素與自主神經症狀完全消失(提高血糖能力↓與感知能力↓) |
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高危險族群 |
使用積極的胰島素療法、自主神經病變、 多次或重複嚴重低血糖病史、接近正常值的HbA1c |
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交感神經抑制劑 |
例如β-blocker(Propranolol)等交感神經抑制劑，有可能會麻痺交感神經，有使用請詢問主治醫生、查閱仿單並詢問藥師。 |
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胃輕癱 |
這類型疾病會導致消化變慢，使醣類吸收延緩， 也延緩胃排空導致低血糖。 |
Q3：糖尿病藥物使用注意事項，有使用一定要仔細看
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刺激胰島素分泌 |
磺醯脲素(中長效) EX：瑪爾胰(Amaryl) 非磺醯脲素(短效) EX：諾和隆(NovoNorm) |
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腸促胰島素類似物 (1)DDP-4抑制劑 EX：高醣優適(Galvus) (2)GLP-1受體促效劑 EX：降爾糖注射劑(Exenatide) |
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增加胰島素的作用 |
雙胍類(Metformin) EX：庫魯化錠(Glucophage) |
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胰島素增敏劑 EX：愛妥錠(Actos) |
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減緩糖分的吸收 |
阿爾發葡萄糖苷酶抑制劑(Acarbose) EX：醣祿(Glucobay) |
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直接使用胰島素 |
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*磺醯脲素(中長效)& 非磺醯脲素(短效)
- 所有刺激胰島素分泌劑在降低血糖的能力上大致相似。
- 所有刺激胰島素分泌劑都可能引起低血糖。
- 病人具高度低血糖危險性，(例如：老年人，肝、腎功能不全者)時，考慮使用其他較短效的口服抗糖尿病藥。
- 非磺醯脲素(短效)低血糖危險16%，如果沒有辦法確實飯前吃，建議吃完飯後馬上服用。
- 泌樂得(Glidiab)是此類中唯一不可以隨飯食用，因為藥效會受食物影響。
*腸促胰島素類似物(DDP-4抑制劑)
- 增加胰臟炎的風險，如果發生噁心、嘔吐、持續性腹痛。(立即連絡醫生)
- 不可以用於18歲以下的兒童及第一型糖尿病人。
- 第二型糖尿病患者的單一治療使用，若併用磺醯脲素(中長效)& 非磺醯脲素(短效) 或胰島素，則須減少磺醯脲素類與胰島素的劑量。
*腸促胰島素類似物(GLP-1受體促效劑)
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Exenatide |
Exenatide LAR |
Liraglutide |
Lixisenatide |
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操作 |
筆型 |
混和後注射 |
筆型 |
筆型 |
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施打部位 |
與insulin相同 |
注射腹部 |
與insulin相同 |
與insulin相同 |
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注射頻率 |
BID AC(間隔6hr) |
QW(間隔至少3days) |
QD |
QD |
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劑量調整 |
5μg→10μg (一個月) |
2mg |
0.6mg→1.2mg (一週) |
10μg→20μg (2週後) |
- 降低飯後高血糖，但不會造成血糖過低(血糖低於72mg/dl，刺激胰島素分泌的作用就會被抑制)
- 胰臟病史患者使用小心、不可用於重度腎功能不全者(Clcr<30ml/min)
*雙胍類(Metformin)
- 先評估腎功能，起始劑量為500mg,850mgQD-BID每1-2周調整一次
- 80歲以上第2型糖尿病人，不建議開始使用。
- 不會增加體重，單獨使用少發生低血糖。(安全)。
- 腸胃道副作用(東方人30%)：噁心、食慾不振、腹瀉(改善方法：可與食物一起吃或增加劑量即可)
- 乳酸中毒(1/33000)：嘔吐、嚴重性疲勞、肌肉禁臠的腹痛(立即聯絡醫師)
*胰島素增敏劑(Actos)
- 體重<60kg 50mg TID，體重>60kg 100mg TID(最大效果6個月顯現)。
- 單獨使用或以Metformin和磺醯脲素類合併仍無法使血糖下降至合理範圍，可加入此藥物共同治療。
- 體重增加(10%)：平均2-5kg。
- 若是皮膚或眼睛產生黃疸情形、尿液顏色變深、水腫、體重增加(立即連絡醫生)。
- 肝功能不全不建議使用(肝毒性)，但腎功能不全時不需調整劑量。
*阿爾發葡萄糖苷酶抑制劑(Acarbose)
- 沒有降低飯前血糖的能力，可降低餐後血糖。
- 具有腸胃道的副作用。(西方人機率較高)
- 不易增加體重和單獨使用時不會發生低血糖。
- 發生低血糖時，必需使用單醣(例:葡萄糖或牛奶)來治療。
Q4：各種降血糖藥物比較
A4：下表我們會發現施打胰島素是降低血糖最有效的方法，而低血糖的風險也相對較高。在各血糖藥使用上，體重大多都會緩緩增加，但DDP4、GLP1與雙胍類則不太會影響體重，甚至會降低。
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降HbA1c |
降低 空腹血糖 |
降低 餐後血糖 |
低血糖 風險 |
體重 改變 |
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磺醯脲素(中長效) |
1-2% |
++ |
++ |
高 |
增加 |
|
非磺醯脲素(短效) |
0.5-1.5% |
+ |
++ |
中 |
增加 |
|
DDP-4抑制劑 |
0.5-0.8% |
+ |
++ |
低 |
中性 |
|
GLP-1受體促效劑 |
0.5-1% |
+ |
++ |
低 |
減輕 |
|
雙胍類 |
1-2% |
++ |
+ |
低 |
中性 |
|
胰島素增敏劑 |
0.5-1.4% |
++ |
+ |
低 |
增加 |
|
阿爾發葡萄糖苷酶抑制劑 |
0.5-0.8% |
- |
++ |
低 |
中性 |
|
胰島素 |
1.5-3.5% |
+++ |
+++ |
高 |
增加 |
結論
1.在長照機構內，慢性病控制目標會依據慢性疾病多寡與日常活動依賴程度作不同的建議。
2.老年人低血糖風險風險尤其重要，需要了解原因，並諮詢醫生與藥師。
3.各血糖藥物的注意事項不同，所以請勿吃別人的血糖藥。
(1)泌樂得(Glidiab)是磺醯脲素類中唯一不可以隨飯食用，因為藥效會受食物影響。
(2)DDP-4不可以用於18歲以下的兒童及第一型糖尿病人。
(3)GLP-1不會造成血糖過低(血糖低於72mg/dl，刺激胰島素分泌的作用就會被抑制)
(4)雙胍類較為安全，為目前的第一線用藥，但須注意腎功能與是否有乳酸中毒的狀況。
(5)胰島素增敏劑actos會有肝毒性，體重會增加
(6)阿爾發葡萄糖苷酶抑制劑沒有降低飯前血糖的能力，但可以專一性降低餐後血糖。
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